Aanmeldformulier Praktijk Langstraat

Tot januari 2026 kunnen wij i.v.m. de lange wachtlijst geen nieuwe individuele aanmeldingen in behandeling nemen. U kunt zich wel aanmelden voor de Schematherapiegroep Experiëntiële Technieken (start februari 2026 op woensdagavonden in Castricum) en voor de Gezinsgerichte Schematherapiegroep/Mamagroep (start medio januari 2026 op donderdagmiddagen in Heemskerk). De wachttijd voor intakes voor de groepen bedraagt momenteel 4 tot 6 weken na aanmelding.

(Update: 06-10-2025)

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoonnummer *
Tweede telefoonummer 
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Maak een goed leesbare scan of foto van de verwijsbrief van uw huisarts of verwijzer. Upload hier uw verwijsbrief. Als er geen verwijsbrief is, kan uw behandeling niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Reden aanmelding